پرونده مراجعان ۱

کد تایید*

0

استان*استان خود را انتخاب کنید

1

2

واحد دانشگاهی*واحد خود را انتخاب کنید

3

شماره پرونده*در تمام جلسات از این شماره برای بازیابی پرونده مراجع استفاده شود

4

محل ارایه خدمات*

مرکز مشاوره

کلینیک

5

شماره دانشجویی/شماره پرسنلی*برای رعایت اصل محرمانگی شماره دانشجویی/ پرسنلی با کدواحد جمع شود و مجموع در سیستم ثبت گردد.

6

کدملی*برای رعایت اصل محرمانگی کدملی با کدواحد جمع شود و مجموع در سیستم ثبت گردد.

7

تابعیت* کشور مورد نظر را انتخاب کنید

8

تابعیت سایر*وارد کنید

9

ارجاع از*

10

ارجاع به*

11

جلسه* شماره جلسه

12

جنسیت*

مونث

مذکر

13

شماره تماس*09130000000

14

تاهل*

مجرد

متاهل

مطلقه

همسر فوت شده

15

سن*

زیر 18 سال

بین 18 تا 22

23 تا 30 سال

31 سال به بالا

16

روش مشاوره*

حضوری

تلفنی

ایمیلی

آنلاین

17

نوع مراجع*

دانشجو

کارمند

هیات علمی

عضو درجه یک کارمند ( پدر، مادر، همسر و فرزند)

عضو درجه یک هیات علمی ( پدر، مادر، همسر و فرزند)

غیر دانشگاهی

18

تحصیلات*

دیپلم/زیر دیپلم

دانشجوی کاردانی/کارشناسی

دارای مدرک کاردانی / کارشناسی/ سطح یک یا دو حوزوی

دانشجوی کارشناسی ارشد

دارای مدرک کارشناسی ارشد/سطح سه حوزوی

دانشجوی دکتری

دارای مدرک دکتری/سطح چهار حوزوی

19

سابقه مصرف دارو از طرف روانپزشک/بستری*

20

شکایت اصلی / علت مراجعه*

21

حیطه مشاوره / درمان*

اختلالات روانشناختی

خانوادگی

اعتیاد

انصراف از تحصیل

انتخاب رشته ( کنکور)

مشاوره تحصیلی

ازدواج

تغذیه

حقوقی

ورزشی

شغلی

فرهنگی- عفاف

مذهبی/دینی

مهارت آموزی

کودک و نوجوان

سایر

22

نوع اختلال*

23

کودک و نوجوان*

24

خانوادگی*

25

ازدواج*

26

انصراف از تحصیل*

27

مشاوره تحصیلی*

28

مهارت آموزی*

29

نوع مشاوره* انتخاب کنید

30

نتیجه*

31

علت ارجاع*

32

تست*

33

رویکرد*

34

روش/ رویکرد مداخله ای*

35

سایر*

36

تشخیص و تجویز*توضیح بیشتر

37

نام مشاور(فقط نام و نام خانوادگی درج شود و از قید آقا، خانم، دکتر و ... خودداری فرمایید)*نام کامل

38

*

39

تاریخ جلسه*انتخاب کنید

40

تعرفه دریافتی*

کارشناسی ارشد ( روانشناختی و ...)

کارشناسی ارشد ( حقوقی، شغلی و ...)

دکتری( روانشناختی و ...)

دکتری ( حقوقی، شغلی و ...)

رایگان

41

تعرفه دریافتی کلینیک*

45 دقیقه کلینیک

60 دقیقه کلینیک

42